Son günlerde televizyon programlarında süre gelen kolesterol tartışmaları yurdum insanının bilimsel yöntem ve eleştirel düşünce ile imtihanı haline geldi. Her zaman takım ya da taraf tutarak tartışma eğiliminde olan toplumumuzun zaaflarını iyi kullanan televizyon kanalları mal bulmuş mağribi misali konuya sarıldı. Şimdilerde hormon replasman tedavisi ile devam ettirilen bu konu korkarım sonu gelmez dizilere dönecek. Masanın bir yanında “uzman deneyimi” taraftarlarını karşı yanında ise “klinik kanıt” taraftarlarını kapıştırarak ülkemizde henüz çok yeni oluşmaya başlayan bilimsel yöntemler ile veri elde etme ve bu veriye eleştirel değer biçebilme yeteneğimizi baltalamaktan öteye gitmemektedir. Üstelik de program sona erdiğinde hastanın yararını gözetme kaygısından şüphe duymadığımız her iki taraftaki hekimlerin birbirlerini suçlar tarzdaki tartışmaları, hekimleri ya bilgisiz, hayali kararlarla tedavi eden uzmanlar grubu veya ilaç firmalarının yönlendirdiği kanıtçılar grubu olarak tadından yenmez iki grupta sınıflandırmaktan öteye gidememektedir.
Gönül isterdi ki bu tartışmalardan hiç olmazsa “hastanın yararının derdine düşmüş yanlış tartışma yöntemi kullanan hekimler” algısı kalsın. Hekimin halkın gözündeki saygısını zedelemeye teşne bir ortam için yeni bir malzeme bulan televizyon programları için taraftarları kapıştırmak en verimli yöntem olabilir. Bilimsel yöntemin temel karakteristiği ise eldeki en iyi kanıta eleştirel değer biçip, bireysel klinik deneyim ile birleştirerek sorunun özel koşullarını (hastayı-hastalığı) göz ardı etmeden analitik ve sistematik yaklaşımla aklı ve sağduyuyu ön plana çıkarmasıdır. Bu cümleden de anlaşılacağı gibi klinik karar üçlü bir bileşendir; uzman deneyimi, kanıt ve hastanın terciği-özel koşullar. Birinin diğerine üstünlüğü yoktur, hiçbiri tek başına yeterli değildir. Klinik deneyim olmadan en iyi kanıt bile hastaya uygun olmayabilir ve uygulamanın riskleri artar. Var olan en iyi kanıt olmadan da klinik uygulama hızla güncelliğini yitirebilir ve hastaya zarar verebilir.
Bireysel klinik deneyim, uzun yıllar süren klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve karar verebilme yeteneğini yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını anlayabilme ve bakımları ile ilgili klinik kararları doğru verebilme şeklinde tanımlanabilir.
Klinik kanıtlar ise, genellikle hasta merkezli klinik çalışmalardan, tanısal testlerin duyarlılıkları, prognostik markerlerin güçleri ve tedavi, rehabilitasyon ve koruyucu yöntemlerin etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyan araştırmalar- makalelerdir. 1970’lerde öncülerinin sosyopolitik ve akademik birçok kemikleşmiş otoriteye karşı çıktığı ve sokaklarda yürüdüğü dönemlerde hızla yaygınlaşmaya başlayan KDT geleneklere göre oluşmuş olan “usta-çırak” ilişkisinin karşısında duran bir oluşum olarak algılandı ve bilim dünyasında da günümüzdekine benzer çatışmalar yer aldı; “seçkinlere dayalı tıp, kanıta dayalı tıpa karşı.”
Dogmatik otoriter akademik yapının usta çırak eğitim sistemi içinde “usta ne derse, ne yaparsa doğru odur” yaklaşımının bilgi patlaması ve buna bağlı teknolojik dönüşümlere yanıt verememesi ile gelişmeye başlayan kanıta dayalı tıp (KDT), bilgi kaynaklarına ulaşımda yaşanan gelişmeler ile son yıllarda çok popüler hale gelmiş ve günümüzde neredeyse kendisi yeni bir dogma olmaya başlamıştır. Uzmanlar kendi aralarında herhangi bir konuda görüş alışverişinde bulunurken birbirlerini “Kanıt düzeyin kadar konuş” cümleleri ile sınırlar oldular. Biri “benim 2a düzeyinde kanıtım var” dediği anda 5 düzeyinde kalan uzman görüşü maçı 3-0 yenik tamamlar oldu.
KDT piramidinde bilginin kanıt hiyerarşisi ve önem dereceleri;
1- Sistematik derleme – RKÇ
2- a Sistematik derleme – kohort
2- b Kohort çalışmalar veya düşük kalite RKÇ lar
3- a Sistematik derleme – olgu-kontrol çalışmalar
3- b Olgu-kontrol çalışmalar
4- Olgu serileri veya düşük kalitede olgu-kontrol ve kohort çalışmalar
5- Uzman görüşü (eleştirel değer biçmeye dayalı olmayan)
Bu yaklaşım, KDT uygulamaları yokken hekimlerin bilgisiz ve hayali kararlarla tedavi yaptığı izlenimi yaratmaktadır. Oysa hekimler kitap ve dergilerden gerekli kanıtları öğrenerek bir dizi sınavlardan geçerler. İyi klinisyenler kendi deneyimlerinden elde edilen kanıtları düzenli olarak toplar, toplantılara katılır, tartışır ve klinik kararlara ulaşırlar. Bu yaklaşım KDT’nin önerdiği “bireysel klinik deneyimi, sistematik araştırmalar sonucu oluşan en mükemmel ve doğru klinik kanıta entegre etmek” tanımlamasına uygundur. Ne var ki neredeyse sadece kendi alanında bile her gün onlarca sayıda yayınlanan makaleleri, tıp dergilerini okuyabilmek için yeterli zamanları olmayan klinisyenler, önceden kabul edilen tanısal testlerin ve tedavilerin geçerliliğini ortadan kaldıran ve onları daha güçlü, etkili, doğru ve güvenli olan yenileriyle değiştiren kanıtlara ulaşmada, bilgilerini güncellemede geç kalabilmekte, alışkanlıklarını değiştirmekte zorlanmaktadır.
Basedow-Graves hastalığının tedavisinde bugün kullanılan üç ana tedavi; cerrahi, radyoaktif iyod (RAİ) ve antitiroid ilaçlardır. Yapılan çalışmalar her üç tedavinin de hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi açısından birbirine benzer olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte RAİ uygulaması kolay ve maliyeti düşüktür. Bu veriler ışığında hekimlerin ağrılıklı olarak RAİ tedavisini seçtiği düşünülebilir. Oysa tedavi seçenekleri ülkeden ülkeye değişiklikler göstermektedir. ABD’de endokrinologların %70’i RAİ tedavisini önerirken, Avrupa’da endokrinologların %77’si antitiroid ilaç tedavisini kullanmaktadır. Japonya’da da yaklaşım Avrupa’dakine benzerdir. Japon endokrinologların %88’i antitiroid ilaçları önerirken, %11’I RAİ tedavisini önermektedir. Büyük guatrlı hastalarda Avrupalı endokrinologların %51’i cerrahiyi önerirken, ABD’de bu oran %7’dir ve bunların %75’i RAİ tedavisini önermektedir. RAİ tedavisi ABD’de genellikle tercih edilen tedavi iken, antitiroid tedavi Avrupa’nın genelinde ve Japonya’da ilk tercih edilen tedavidir. Bu farklılıkları hasta tercihi, hekim tercihi, ilaç şirketlerinin zorlaması gibi nedenlerle açıklamak yetersizdir. Bu sonuç bilginin değerlendirilmesinde ve uygulanmasında sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır.
Diğer yandan yeni bir doğma haline gelen KDT “her derde deva” veya “her soruya yanıtı olan” tıp değildir. KDT destekçileri probleme sanal ortamda yanıt aramaktan gerçek hastaları unutmakla eleştirilmeye başlanmıştır. Hasta başından çok bilgisayar başında olmaya neden olan KDT’nin oluşturduğu rehber bilgiler, önerilen ve altın standartlar halindeki kaynaklar “100 adımda pilotluk” kursu tadında hekimliği arttıracağı endişesi yaratmaktadır. Fizyopatolojik bilgiler için rehber olamayan, klinik karar verme işlemindeki değerlendirme sürecine öneri getiremeyen, sınırlı sayıda tedavi konusunu kapsayan RKÇ sonuçlarına dayanan ve sıklıkla pozitif sonuçların yayınlandığı, negatif sonuçların yayınlanmadığı bir yayın ortamındaki çalışmalardan elde edilen meta analiz derlemelere (meta analiz için önemli bir yanlılık-bias) dayanan KDT de kendi içinde çelişkiler taşımaktadır. Özellikle gelişen teknoloji ve bilgi birikimi ile yenilenmeyen meta-analizler birer ayet gibi kabul edilirse hatalı sonuçlar çıkabilir. Bu eksiklerin yanı sıra KDT’nin birçok noktada hak etmediği şekilde yanlış anlaşıldığı da ortadadır; “KDT klinik deneyimi ve sezgiyi dışlamaz”, “KDT temel tıp bilgisini ve fizyopatolojiyi dışlamaz.” Hekimlik bir sanattır, iyi bir öykü alma ve iyi bir fizik muayene tanı ve tedavi için en önemli kanıttır, fizyopatoloji bilgisi olmadan klinik gözlemler ve kanıtlar yorumlanamaz, altta yatan nedeni bilmeden iyi bir tedavi gerçekleştirilemez.
Sağlık harcamalarının azaltılması, endüstrinin sağlık sistemlerini yönlendirmesinin engellenmesi, kaynakların verimsiz kullanılması gibi dayatmalarla geliştirilmiş olan KDT uygulamaları gelişmiş ülkelerde alt yapısını tamamlamış, organize olmuş multidisipliner grupların gerekli süreçleri geçirdikten sonra ürettikleri araştırmalar ile tanımlanmaktadır. Bu araştırmaların çoğunun ilaç firmaları tarafından desteklenmesi kendi başına bir dilemma yaratmaktadır. Acaba elle tutulur, gözle görülür olan bu kanıtlar çıkar grupları tarafından mı üretilmektedir? Bu elle tutulan kanıtlar bir tür illüzyon mudur? Evet bu kuşkumuzu her daim aklımızın bir cebinde saklı tutalım (çünkü bilimin en değişmez kuralı her zaman kuşku duymaktır) fakat bilinmelidir ki çalışmalardaki yanlılığı azaltmak için randomizasyon, körleme, plasebo-kontrol grupları kullanmak, monitorizasyon, günlük veri kaydı, uygun istatistiksel hipotez testleri gibi çok fazla sayıda kuralı ilaç firmaları değil bilim insanları geliştirmiştir. Ayrıca tüm bu yöntemleri doğru uygulamış herhangi bir çalışmayı destekleyen bir çıkar grubu olduğu bildirilmişse çalışmanın kanıt değeri düşürülmektedir. Yani bu tür bir makaleye eleştirel değer biçerken bu bilgi göz önüne alınmakta ve her zaman temkinli karar verilmektedir. Yerine daha güvenilir bir kanıt konana kadar. Bilimin en temel özelliği kendini çürütmek, sürekli yerine yenisini koymaktır. Televizyonlarda yapılan tartışmalarda kullanılan yöntemin gelip dayandığı tek yer var; “bilim bir yanlışlıklar dünyası”, “bilim insanları kendi aralarında bile anlaşamıyor, sürekli birbirlerini yalanlıyor”, “üç gün önce yumurta zararlı diyordunuz şimdi de gerekli diyorsunuz yarın başka şey demeyeceğinizi nerden bilelim” gibi bilime karşı olumsuz kanaatlerin derinleşmesine neden olmaktadır.
Bilginin kaynağı farklı olabilir; uzman deneyimi veya klinik araştırma. Önemli olan bu bilgiyi akıl yürütme, analiz ve değerlendirme gibi zihinsel süreçlerden oluşan eleştirel düşünme biçimi ile değerlendirmektir. “Eleştirel düşünürler tüm duyulardan, yazılı veya sözlü ifadelerden, gözlem, deney ve akıl yürütmeden elde ettikleri verileri bir araya getirirler. Eleştirel düşünme bireyin tartışmaları safsatalardan ayırabilmesine, yargılama yetisinin gücüne, inançlarının şekillenmesine, yeğlemelerinin ve eylemlerinin doğru ve geçerli olmasına önemli katkıda bulunur.”
Eleştirel düşünme, bir kanıt ya da öneriyi değerlendirirken, o bilgiyi doğruladığı halde, ona karşı çıkan araştırma, inanış ve hareketleri mantıklı sebeplere dayanarak objektif olarak yargılama ve bunu yaparken düşünce tarzını da sorgulama ve izleme yeteneğidir. Kendi fikir ve iddiasının mutlak doğru olduğunu ileri süren her kişi veya sistem ise dogmatiktir. Yurdum insanının içindeki gizli septisizm aşkını dogmatizme kurban etmeyelim.
Mecburi hizmette iken hastalar sağlık ocağına girmeden önce ocağın bahçesinde yüzyıllardır kutsal sayılan bir taş oyuğuna mumlar yakıp yağ bırakır öyle içeri girerlerdi. Şifa dilediği bu taşın onu iyileştireceği konusunda en küçük bir kuşku duymayan yurdum insanı, sağlık ocağının kapısından girince bilimsel verileri kullanarak verilen tedaviyi, Einstein’ın uzayın genişlemesine dair sorularına benzer derinlikte sorularla sorgular, septisizmin dibine vururdu. O günden beri merak etmişimdir; bu direniş, sezgisel düşünme-arzuya dayalı düşünme-otoriteye dayalı düşünme-dogmatik düşünmenin yerine mantıksal düşünme-kuşkucu düşünme-deneysel (ampirik) düşünme-çözümsel (analitik) düşünmeyi koyma çabası mıdır?
Yoksa deneysel düşünmeyi çürütüp rahatlayarak “bak işte yalanmış hepsi” diyerek gönül rahatlığı ile dogmatik düşünme kolaylığı ile hayatını idame ettirme arzusu mudur? Bilemedim…
Doç. Dr. Gülşah SEYDAOĞLU
[email protected]
http://www.doktordergisi.com/haberdetay.asp?id=34
